Käferkiste Familienservice

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Betreuungsort:

eigener Haushalt
Haushalt der Betreuerin
anderer Ort

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Geburtsdatum:

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Namen weiterer Kinder:

weitere Geburtsdaten:

Voraussichtliche Betreuungszeiten: *

Montag

von

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Dienstag

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Mittwoch

von

bis

Donnerstag

von

bis

Freitag

von

bis

Samstag

von

bis

Sonntag

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bis

* Bitte füllen Sie auch die Minuten-Felder der betreffenden Wochentage aus, sonst werden keine Uhrzeiten weitergeleitet. Danke.

Beginn der Betreuung:

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Bestehen gesundheitliche Beeinträchtigungen?

wenn ja, welche:

Besondere Wünsche an die Betreuung

wenn ja, welche:

Haben Sie Haustiere?:

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wenn ja, welche:

Benötigen Sie einen Fahrdienst?:

Benötigen Sie eine Haushaltshilfe? :

Ja
Nein

falls ja, wie oft:

Bitte geben Sie uns einen Terminvorschlag zum persönlichen Kennenlernen an. Termine finden bei uns im Büro statt. Danke.

Terminvorschlag:

Ort und Datum:

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